PREMESSA: il riscontro di numerosi casi d’ incontinenza fecale occorsi in seguito a chirurgia per ragade anale, eseguiti (da altri Centri) quasi sempre senza l’ ausilio della manometria ano-rettale, mi ha indotto ad inserire tra le NEWS questa pubblicazione relativa ad un lavoro scientifico presentato al 4th BIENNAL COURSE - INTERNATIONAL MEETING OF COLOPROCTOLOGY DI IVREA.
Il trattamento di scelta per la ragade anale cronica è la sfinterotomia interna. Tale procedura riduce l’ ipertono del canale anale. Nella maggior parte dei casi questo è il requisito essenziale per la guarigione della ragade. Poiché sono frequentemente riportati in letteratura problemi sulla continenza, dopo sfinterotomia laterale interna, c’è spesso qualche riluttanza ad eseguire questo tipo d’ intervento. L’ avvento della manometria ano-rettale in ambito proctologico, consente l’ esecuzione della sfinterotomia interna “calibrata”.
MATERIALI E METODI
Tra il 1° novembre 1992 e il 31 dicembre 1994, la sfinterotomia laterale interna è stata eseguita in 48 pazienti, di cui 31 maschi e 17 femmine, affetti da ragade anale cronica. Sono stati esclusi dallo studio, i pazienti con ragade anale acuta, con coesistenza di Morbo di Crohn o Rettocolite ulcerosa, così come i pazienti con valori di pressione sfinteriale inferiori a 70 mmHg.
La continenza post-operatoria è stata valutata in base ad una classificazione di controllo, adottata da M. Pescatori e coll., che prende in considerazione sia la severità che la frequenza dei sintomi: [….]
Tutti gli interventi sono stati effettuati in anestesia loco-regionale. Abbiamo usato una sfinterotomia laterale aperta. [……]. Successivamente i pazienti sono stati rivisti a 7, 30 e 90 giorni. L’ esame manometrico è stato eseguito prima e tra l’ 8° e il 12° mese dall’ intervento. La recidiva della ragade dopo 6 settimane è stata considerata come insuccesso terapeutico. Per la registrazione manometrica è stato utilizzato un programma Dyno-Sistem.
RISULTATI
In una analisi retrospettiva, i pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi per comparazione statistica. Gruppo A (11 pz): tono di base(TB) </= 90 mmHg, e gruppo B (37 pz): TB> 90 mmHg; in correlazione ai dati della letteratura ed alla nostra statistica, il TB > 90 era considerato patologico. L’ età media dei pazienti era di 44,7 anni, (range 17 -74), di cui il 75,3% era tra i 25 e i 55 anni. Il risultato della sfinterotomia laterale è stato: la pressione di base ridotta da 103,6 +/- 24,3 mmHg a 79,7 +/- 10,6 in tutti i pazienti, e la massima contrazione volontaria diminuita da 147,8 +/- 25,9 mmHg a 132,7 +/-26,1. Entrambi i risultati presentano un’ alta significatività statistica (P< 0,001). Nei due gruppi non c’è stata alcuna differenza, statisticamente significativa, riguardo alla pressione di base post-operatoria o problemi di continenza post-operatoria (gruppo A, soiling in 2 Paz. = 18%; gruppo B, soiling in 1 Paz. = 3% e incontinenza di grado A1 in 1 Paz. = 3%), o per quanto riguarda recidive ( gruppo A, 1 Paz. = 9% e gruppo B, 2 Paz. = 5%).
DISCUSSIONE
La ragade anale cronica si trova si trova quasi sempre sulla commissura posteriore, dove esiste uno spazio triangolare detto “spazio di Brick”, delimitato posteriormente, dall’ inserzione delle fibre antero-posteriori della fascia superficiale dello sfintere esterno ed, anteriormente, dallo sfintere interno. Questa area rappresenterebbe “un locus minoris resistentiae”, dove è possibile che si crei una iniziale lesione ulcerativa, la ragade acuta, al passaggio di feci troppo dure o troppo voluminose. La cronicizzazione della ragade sembra sia da attribuire all’ ipertono dello sfintere anale interno, la cui valutazione oggettiva si ottiene con la manometria anale. Su questa teoria c’è stato sempre un ampio confronto da parte di molti autori. Nicholls e coll., tra i loro pazienti hanno trovato una storia di evento traumatico, secondario a stipsi, con lesione dell’ epitelio del canale anale solamente nel 20% di essi. L’ ipertono dello sfintere è stato visto, quindi, come una conseguenza della ragade e non il contrario. La nostra esperienza non conferma questo, infatti i nostri pazienti con ragade sono quasi sempre, stiptici con dolore post-evacuativo. Tuttavia, probabilmente, la ragade ha un’ origine multifattoriale. Ripetuti traumi meccanici, determinerebbero la lesione iniziale nel contesto di un ipertono di base che ne ritarda, o impedisce, la guarigione. La chirurgia si impone in presenza di ragade cronica, mentre, con ragade acuta è sempre opportuno tentare una terapia di tipo conservativo. Il riscontro manometrico di un ipertono dello sfintere interno può essere visto come una conferma della patogenesi. Normalmente lo sfintere interno reagisce allo stimolo defecatorio con il tipico rilassamento, ma nei pazienti con ragade anale è possibile, invece, che allo stimolo segua una contrazione paradossa. Ciò può essere correlato, dal punto di vista fisiopatologico, ad uno spasmo dello sfintere, secondario al dolore che lo stimolo stesso può provocare. Conseguentemente, il razionale terapeutico consiste nell’ eliminare sia il riflesso patologico che l’ ipertono dello sfintere interno. Prima del 1964, Bennet e Duthie, riportarono i risultati della sfinterotomia con riduzione stabile dei valori pressori. La sfinterotomia interna è un intervento semplice e radicale nel 90% dei casi. In questi ultimi anni si effettua la sfinterotomia interna in sede laterale, che offre maggiori vantaggi di quella in sede posteriore (che richiede un’ anoplastica integrativa), ed è seguita da minore incidenza di disturbi della continenza. Anche se molti autori ritengono che non ci sono differenze cliniche e funzionali tra il metodo “aperto” o “chiuso”, noi preferiamo eseguire quello “aperto”, che offre il vantaggio di una visione diretta delle fibre dello sfintere interno da sezionare e di una migliore emostasi. Anche per i nostri pazienti, con ragade anale cronica, la manometria anale, eseguita prima e dopo l’ intervento, ci ha permesso di dimostrare che la sfinterotomia laterale riduce effettivamente ed in modo significativo il patologico profilo pressorio intra-anale. Come alternativa terapeutica, è possibile effettuare la dilatazione o la divulsione dello sfintere. La divulsione/dilatazione dovrebbe risolvere solamente lo spasmo sfinteriale, in realtà è una tecnica che spesso espone a recidive, se la dilatazione non si mantiene per un tempo sufficientemente lungo, o a disturbi della continenza se troppo violenta, tanto da lacerare estesamente le fibre dello sfintere interno e qualche volta di quello esterno. Tutto questo è stato recentemente confermato da uno studio endosonografico dell’ apparato sfinterico, dopo dilatazione dello sfintere. Sono state anche descritte delle complicanze settiche post-dilatative. Diversi studi hanno dimostrato che i risultati ottenuti dalla chirurgia sono superiori a quelli della dilatazione/divulsione, sebbene esistano anche dei lavori da cui si evince che entrambe le procedure sono valide. Dopo l’ intervento di sfinterotomia è possibile che si verifichino alterazioni della continenza. Khubchandani e Reed riportano soilig postoperatorio nel 22% dei pazienti sottoposti a sfinterotomia e incontinenza di grado I nel 35,1%. Lewis e coll. ha trovato incontinenza nel 17% dei suoi pazienti, anche se nei 2/3 di questi, il problema è stato temporaneo. Anche noi abbiamo riscontrato, in alcuni pazienti, dopo l’ intervento, alterazioni della continenza, ma complessivamente, vista la transitorietà del sintomo, possiamo ritenere trascurabile tale complicanza. L’ avvento della manometria ano-rettale, nella proctologia, consente l’ esecuzione della sfinterotomia interna “calibrata”. La sezione delle fibre dello sfintere interno non può prescindere, cioè, dal valore del tono di base e dalla lunghezza del complesso sfinteriale. La sfinterotomia “calibrata”, quindi, si adatta alla realtà funzionale individuale ed evita, così, sezioni troppo estese o insufficienti. Il presente studio dimostra che, nel trattamento della ragade anale, la manometria è, senza dubbio, utile “nel guidare la mano” del chirurgo, rendendo così, oltremodo sicura la sfinterotomia, ma è anche di grande aiuto per ragioni medico legali.
Per la Bibliografia leggere l’ articolo originale [10th EPOREDIENSIS MEETING OF SURGERY – 4th BIENNAL COURSE – INTERNATIONAL MEETING OF COLOPROCTOLOGY – IVREA (ITALY)].
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